HOE DIEN IK MIJN AMBULANTE KOSTEN IN ? 

Gelieve dit document vervolledigd mee te sturen met alle onkostennota’s die u indient. 

RUBRIEK VOORBEHOUDEN AAN DE VERZEKERDE 

• 
Individueel polisnummer 
• 
Groepspolis 
Inschrijvingsnummer 


Bankrekeningnr. begunstigde 
e-mail * 
Gelieve voortaan steeds uw AMBULANTE prestaties als volgt in te dienen : 

- 
Voor onkosten die nog bij het ziekenfonds ingediend moeten worden (consultaties, kinesitherapie, ...) kan u 
ons een kopie bezorgen en/of de originele en gedetailleerde afrekening van het ziekenfonds. 
- 
Voor onkosten die niet voor het ziekenfonds bestemd zijn (kosten ten laste van de verzekerde voor laboonderzoeken, 
radiografie, ...) dient u ons de originele stukken te bezorgen. 
- 
Voor apothekersnota's (curatieve producten op voorschrift van een dokter) verzoeken wij u om ons het ‘attest 
van vergoedbare farmaceutische verstrekkingen in het kader van een bijkomende verzekering’ (Model BVAC af 
te leveren door de apothekers), te bezorgen. 
Aantal bijlagen, inclusief dit document: 

* 
Ik geef uitdrukkelijk toestemming aan DKV Belgium N.V. om mijn e-mailadres te gebruiken om documenten door te sturen waarop medische 
gegevens worden vermeld. De verwerking van deze gegevens zal gebeuren in overeenstemming met de wet op de bescherming van de 
persoonlijke levenssfeer dd. 08.12.1992 in het kader van de administratieve behandeling van mijn verzekeringscontract. 
66.158_NL_1_200906 
DKV Belgium S.A./N.V. | bd Bischoffsheimlaan 1-8 | 1000 Bruxelles/Brussel | tel.: +32 (0) 2 287 64 11 | fax: +32 (0) 2 287 64 12 | contact@dkv.be | www.dkv.be | R.P.R. / R.P.M. 0414858607 | 
Trib. Comm. Bruxelles/ Rbkh Brussel 

Een onderneming van de ERGO verzekeringsgroep. Onderneming toegelaten onder nr. 0739 om de tak 2 -ziekte-te beoefenen. - Une entreprise du groupe d'assurances ERGO. Entreprise agréée sous le n° 0739 pour la branche 2 -maladie-.